Carte montrant la trajectoire de décollage, le point d’impact initial et la position finale de l’aéronef à l’étude à l’aéroport de Thunder Bay (Source : Google Earth, avec annotations du BST)

Le 2 février, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié son rapport d’enquête (A21C0078) sur la perte de contrôle et la collision avec le relief d’un aéronef à l’aéroport de Thunder Bay en Ontario en 2021.

Le BST relate que dans la soirée du 16 août 2021, un aéronef Rockwell International Aero Commander 690B – exploité par MAG Aerospace Canada Corp. – effectuait un vol selon les règles de vol à vue entre l’aéroport de Thunder Bay et l’aéroport régional de Dryden (CYHD) en Ontario, avec seulement le pilote à bord.

L’aéronef a commencé à décoller sur la piste 12, indique le BST. Peu après le cabrage, il s’est incliné vers la gauche, a continué son roulis, puis a heurté la surface de la piste 07 dans une assiette inversée. Le pilote a été mortellement blessé, et l’aéronef a été détruit par l’impact et l’incendie qui a suivi.

L’enquête du BST a permis d’établir que la décision du pilote d’effectuer un virage rapide, à basse altitude et trop serré en montée a probablement été influencée par une perception modifiée du risque à la suite de décollages antérieurs similaires qui n’avaient pas eu de conséquences négatives. Le BST ajoute que son enquête a également révélé que si les contrôleurs de la circulation aérienne participent à des communications susceptibles d’être perçues par les pilotes comme un encouragement à effectuer des manœuvres de vol inhabituelles, les pilotes peuvent considérer cet encouragement comme une confirmation du fait que les manœuvres sont acceptables, ce qui augmente le risque d’accident.

À la suite de l’événement, le BST précise que MAG Aerospace Canada a suspendu toutes ses opérations aériennes afin de tenir une réunion de sécurité à l’échelle de la compagnie pour discuter des politiques de sécurité, du respect des procédures d’exploitation normalisées et des pratiques sécuritaires, et pour réitérer le caractère anonyme et non punitif du programme de rapports de sécurité de la compagnie. La compagnie a également mis à jour son matériel de formation sur la gestion des ressources de l’équipage, souligne le BST, afin d’y inclure davantage de renseignements sur la gestion du stress et des pressions internes ou externes, ainsi que sur la normalisation des écarts, qui se définit comme l’acceptation de pratiques dangereuses.

Voir le rapport d’enquête pour plus d’information.