Le Bureau de la sécurité des transports (BST) a publié cette semaine son rapport d’enquête sur l’accident d’un Beechcraft King Air d’Air Tindi du 30 janvier 2019 près de Whatì, dans les Territoires du Nord-Ouest, qui a coûté la vie aux deux pilotes.

Le vol, avec seulement les deux pilotes à bord, a quitté l’aéroport de Yellowknife (CYZF) dans la matinée à destination de l’aéroport de Whatì (CEM3), normalement un vol de 36 minutes à une altitude prévue de 12 000 pieds ASL. Peu de temps après le début de la descente, l’indicateur d’assiette (ou horizon artificiel) du pilote a arrêté de fonctionner et le pilote automatique s’est automatiquement désengagé. Le pilote de gauche, le commandant de bord, a pris le contrôle manuel en utilisant des techniques de pilotage d’un tableau partiel, étant ce moment dans des conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC). Le commandant de bord a commencé une montée, mais sans succès, l’avion biturbopropulseur a recommencé à descendre. Quelques secondes plus tard, l’avion a commencé un virage à droite, puis un virage à gauche, tout en descendant à des vitesses progressivement plus grandes. L’avion a ensuite poursuivi une plongée en spirale et a percuté le relief à une vitesse estimée à 404 nœuds. La radiobalise de repérage d’urgence (ELT) à 406 MHz s’est activée.

Le vol avait décollé avec l’horizon artificiel entraîné par une pompe à vide du copilote inopérant. Bien que la liste d’équipement minimal (MEL) de l’avion n’ait permis à l’avion de décoller qu’avec un seul horizon artificiel, certaines conditions devaient être remplies. Ce qui suit est un extrait de la MEL d’Air Tindi pour l’avion en cause qui spécifie des exceptions à la MEL :

[L’indicateur gyroscopique de tangage et d’inclinaison] peut être inutilisable sur le côté droit si :
(a)  Un premier officier n’est pas exigé pour le vol.
(b)  L’aéronef n’est pas muni d’un EFIS ou d’un indicateur gyroscopique électrique de tangage et d’inclination asservi.
REMARQUE : Lorsqu’un altimètre électrique asservi est installé, un indicateur pneumatique en état de fonctionnement est exigé.

Le King Air impliqué dans l’accident était équipé sur le côté gauche (pilote) d’un indicateur d’assiette électrique, non conforme à la MEL.

L’avion était équipé d’un enregistreur vocal du poste de pilotage (CVR), ce qui a permis aux enquêteurs du BST de mieux comprendre comment et pourquoi le vol s’est ainsi déroulé.

Selon un communiqué de presse publié le 27 avril par le BST, « L’enquête a permis de déterminer que la gestion des menaces et des erreurs par l’équipage n’a pas permis d’atténuer efficacement le risque associé à l’indicateur d’assiette du côté droit, qui était inutilisable. De plus, la gestion des ressources de l’équipage n’a pas été efficace, ce qui a entraîné une rupture de la communication verbale, une perte de conscience de la situation et l’amorce d’une condition dangereuse pour l’aéronef. »

Le rapport complet du BST est joint ci-dessous.

Credit d’image : BST