Dans un Avis de sécurité aérienne publié la semaine dernière par le Bureau de la sécurité des transports, l’agence a cherché à attirer l’attention de Transports Canada sur un problème de sécurité majeur concernant les avions Cessna 206 sur flotteurs. Avec les volets en position abaissée, une sortie par les portes arrières cargo / passagers est entravée.

Le BST a cité un accident mortel survenu le 16 août dernier, lorsqu’un Cessna U206G (C-FNEQ) de Simpson Air s’est écrasé dans le lac Little Doctor, dans les Territoires du Nord-Ouest. L’appareil avait décollé de l’aéroport de Fort Simpson (CYFS) pour effectuer un vol de tourisme à destination de Virginia Falls, dans la Réserve de parc national Nahanni dans les territoires. À bord se trouvaient le pilote et quatre passagers.

Le pilote essayait d’atterrir sur le lac quand il a perdu la maîtrise de l’aéronef et que l’aile droite de l’appareil a heurté la surface, provoquant le renversement de l’avion qui s’est retrouvé partiellement immergé. Le pilote et l’un de ses passagers ont réussi à s’échapper et à monter sur les flotteurs, d’où ils ont été secourus par des plaisanciers 15 minutes plus tard. Les trois passagers restants n’ont pas pu sortir de l’avion et se sont noyés.

L’enquête qui en a résulté a révélé que les ceintures de sécurité des passagers arrière étaient défaites et que les doubles portes arrière étaient fermées et verrouillées. Les volets de l’avion étaient en position abaissée à 20°, ce qui a empêché la partie avant de la porte arrière de s’ouvrir de plus de quelques centimètres.

L’enquête a déterminé que les forces d’impact se situaient à l’intérieur de la plage de capacité de survie et qu’aucun des passagers pris au piège n’avait été blessé d’une manière qui les empêchait de prendre des mesures d’évitement. Il a été signalé que les passagers portaient leur ceinture de sécurité au moment de l’impact. Le pilote a tenté d’ouvrir les portes arrières pour sauver les passagers en plongeant sous la surface, mais n’a pas réussi car les portes étaient verrouillées de l’intérieur. Le BST cite la procédure complexe d’ouverture des doubles portes du Cessna 206, encore plus compliquée lorsque les volets sont abaissés.

Depuis 1989, il y a eu au Canada et aux États-Unis cinq accidents au cours desquels les doubles portes arrière ont été bloquées par des volets en position déployée, faisant huit morts. Il y a actuellement 190 Cessna U206, 50 TU206 et 11 206H exploités au Canada, qui comptent à la fois des aéronefs immatriculés commercialement et privés.

« Comme le montre l’événement à l’étude, l’absence d’issues fonctionnelles peut augmenter le temps nécessaire pour évacuer un aéronef, ce qui accroît le risque de perte de vie dans des situations d’urgence, comme lorsque l’aéronef est submergé ou touché par un incendie après impact, » déclare la lettre à TC. « Les risques résultant d’une évacuation retardée d’un aéronef demeurent élevés, et d’autres moyens de défense sont nécessaires pour atténuer ce danger. TC souhaiterait peut-être réévaluer l’efficacité de la porte de soute à deux battants comme issue de secours, comme décrite dans les exigences de certification de tous les aéronefs Cessna de la série 206. »

La lettre se termine par une demande à TC d’informer le BST de toute mesure prise pour répondre aux préoccupations mentionnées dans la lettre.

L’enquête du BST sur cet accident est toujours en cours. Le texte intégral de la lettre d’avis de sécurité à TC est disponible ici.