avril 9, 2020

Problème informatique et une lourde charge de travail de l’ATC conduisent à un accident évité de justesse – BST

admincopa

Le Bureau de la sécurité des transports a rendu public la semaine dernière un rapport d’enquête sur un incident survenu au-dessus et à l’ouest de Kelowna, en Colombie-Britannique, le 3 janvier 2019, qui a entraîné la perte de séparation entre un Bombardier Q400 exploité par WestJet et un Piaggio P180 immatriculé aux États-Unis exploité par Rainbow Sandals Retail Inc. de Californie.

Sur des trajectoires de vol convergentes à la même altitude, l’équipage du Q400, sur un vol IFR de Calgary (CYYC) à Nanaimo, en C.-B. (CYCD), a répondu à une alerte du système anticollision (TCAS) et a entamé une descente à partir de son altitude de croisière de niveau de vol 220 ou 22 000 pieds ASL. L’équipage du P180, sur un vol IFR de Spokane, Washington (KGEG) à Kamloops, B.C. (CYKA) et également équipé d’un TCAS, a maintenu son altitude de croisière au niveau de vol 220. L’avion s’est approché à moins de 1 000 pieds et 0,9 mille marins les uns des autres.

Les enquêteurs se sont concentrés sur le système informatique de suivi des vols utilisé par le Centre de contrôle de Vancouver (ACC), qui avait reçu une mise à jour logicielle quelques heures plus tôt. L’enquête a révélé que les données de vol d’un vol précédent, y compris son code de transpondeur, n’avaient pas été correctement purgées du système après son redémarrage, ce qui a provoqué la confusion du contrôleur affecté au secteur de l’espace aérien en cause.

Des problèmes liés à la charge de travail et à la supervision des contrôleurs ont également été identifiés dans le long rapport de 38 pages.

Ce dernier, annexé ci-dessous, fait également un résumé des mesures de sécurité prises par Nav Canada depuis l’accident.

Credit des images : Nav Canada avec des annotations du BST

A19P0002.FR